Planos de Saúde: Conheça as 19 Perguntas Frequentes

Os planos de saúde geram muitas dúvidas entre os consumidores brasileiros. Portanto, para ajudar, reunimos as 19 principais perguntas frequentes sobre planos de saúde no Brasil – válidas para todas as operadoras – com respostas claras e detalhadas. Abordamos temas como cobertura, carência, reembolso, portabilidade, reajustes e direitos do consumidor, entre outros. Este guia está otimizado para SEO, facilitando que você encontre respostas objetivas e completas para suas principais dúvidas sobre planos de saúde.

1. O que é um plano de saúde e como funciona?

Um plano de saúde é um serviço de assistência médica privado contratado por meio de pagamento mensal (mensalidade ou prêmio). Portanto ao contratar um plano, o beneficiário passa a ter direito a atendimento em uma rede credenciada de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais vinculados à operadora do plano, conforme as coberturas previstas em contrato. Ou seja, em outras palavras, o plano de saúde oferece um rol mínimo de procedimentos definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – como consultas, exames, tratamentos e internações – garantindo que o beneficiário receba atendimento médico conforme a cobertura contratada.

No Brasil, contudo, os planos de saúde são regulados pela Lei nº 9.656/1998 e fiscalizados pela ANS. Isso significa que todas as operadoras devem seguir regras quanto à cobertura assistencial, prazos de atendimento, reajustes de mensalidade, direitos de cancelamento, entre outras normas de proteção ao consumidor. Todavia, ao utilizar serviços dentro da rede credenciada do plano (hospitais, laboratórios e médicos conveniados), o beneficiário não paga nada adicional no momento do atendimento – os custos já estão cobertos pelo plano (exceto em casos de coparticipação, explicada adiante). O plano de saúde funciona como um seguro médico: você paga para ter a segurança de atendimento privado quando precisar, de acordo com as condições contratadas.

Dica: Se for contratar um plano de saúde, antes de tudo, verifique quais clínicas e hospitais fazem parte da rede do plano e se a abrangência geográfica (local de cobertura) atende às suas necessidades. Embora o corretor já tenha apresentado algo, isso evita surpresas na hora de utilizar o serviço.

2. Quais os tipos de planos de saúde disponíveis (individual, familiar, coletivo por adesão, empresarial) e suas diferenças?

Há diferentes modalidades de planos de saúde no Brasil, e entendê-las ajuda a escolher aquela que melhor se adapta ao seu perfil. Os principais tipos são:

• Plano individual ou familiar: Contratado diretamente por uma pessoa física (CPF). Pode abranger apenas o titular ou incluir seus dependentes (familiares). É regulamentado de perto pela ANS, inclusive nos reajustes anuais. Nos planos individuais/familiares, o contrato é feito diretamente entre você e a operadora do plano.
• Plano coletivo empresarial: Oferecido por empresas a seus funcionários (e, às vezes, aos dependentes deles). É vinculado a um CNPJ – a empresa contrata o plano para seu quadro de funcionários. Geralmente exige um número mínimo de vidas (pessoas) para adesão, como 2 ou mais beneficiários.

Os reajustes desses planos não são controlados pela ANS (são negociados entre a empresa/operadora) e, em grupos grandes, costumam ter preços per capita mais baixos. Ao sair da empresa, o funcionário normalmente perde o direito a esse plano – mas há direitos de permanência para demitidos e aposentados (ver pergunta 18).

• Plano coletivo por adesão: Disponibilizado para membros de certas entidades de classe, sindicatos ou associações profissionais (advogados, engenheiros, estudantes, etc.). A contratação é intermediada por uma administradora de benefícios, que gerencia o convênio entre a operadora do plano e a entidade coletiva.

Em resumo, o plano por adesão não é contratado individualmente, mas por meio de uma associação da qual você faça parte (por exemplo, conselho regional profissional ou sindicato). As regras de reajuste também seguem as dos planos coletivos (negociação livre, sem teto fixo da ANS), e pode haver seleção de risco na entrada (alguns exigem preenchimento de declaração de saúde).

• Plano familiar (variação): Muitas operadoras comercializam planos individuais com adesão familiar, ou planos coletivos familiares via CNPJ familiar (MEI, por exemplo). Na prática, ou você contrata um plano individual e inclui familiares como dependentes, ou utiliza um CNPJ familiar para contratar um plano coletivo empresarial familiar.

Em todos os casos, as coberturas obrigatórias seguem a legislação da ANS. A diferença principal está na forma de contratação e em pontos como política de reajuste e vínculo empregatício. Por exemplo, planos individuais oferecem mais estabilidade (não podem ser cancelados unilateralmente pela operadora, exceto por fraude ou falta de pagamento), enquanto planos coletivos podem ser cancelados pela empresa contratante ou operadora com mais facilidade após o fim da vigência contratual mínima. Além disso, para contratar um plano coletivo por adesão, você precisa ser elegível (ter vínculo com alguma entidade conveniada), e para um empresarial, precisa da oferta via empregador ou ter um CNPJ ativo.

Resumo:

• Individual: contratado direto pelo consumidor (CPF).
• Familiar: similar ao individual, mas inclui dependentes (pessoa física).
• Coletivo empresarial: contratado por empresas para seus funcionários (CNPJ).
• Coletivo por adesão: contratado via entidade de classe/associação, com intermediação de administradora.

Cada tipo tem particularidades em preço e regras. Por isso, avalie em qual categoria você se enquadra e leia com atenção as condições do contrato antes de aderir.

3. Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?

Embora ambos proporcionem assistência médica privada, plano de saúde e seguro saúde não são exatamente a mesma coisa. A principal diferença está na forma de acesso aos serviços e na obrigatoriedade de reembolso.

No plano de saúde, o modelo mais comum, você utiliza preferencialmente a rede credenciada de prestadores vinculados à operadora. Se optar por atendimento fora da rede, o plano de saúde não é obrigado a reembolsar os gastos, exceto se houver previsão contratual ou em situações especiais (como emergência fora da área de cobertura, quando algumas operadoras reembolsam até um limite). Já no seguro saúde, que é um produto oferecido por seguradoras, existe obrigatoriedade de reembolso: o segurado pode livremente escolher médicos e serviços fora da rede e depois solicitar o reembolso das despesas, conforme os limites do contrato. Em resumo, o seguro saúde garante reembolso ao cliente por definição legal, enquanto o plano de saúde convencional não tem essa obrigação (embora muitos planos também ofereçam a opção de reembolso em alguns casos).

Outra diferença é histórica: seguradoras de saúde (como Bradesco, SulAmérica, etc.) costumavam vender seguros-saúde com livre escolha de prestadores, e operadoras médico-hospitalares (como Amil, Unimed) vendem planos de saúde com rede referenciada. Hoje, na prática, a distinção é sutil, pois vários planos incluem cláusulas de reembolso e todos são regulados pela mesma agência (ANS). Em termos de cobertura e direitos do consumidor, ambos seguem a Lei 9.656/98.

Portanto, ao escolher, observe se o produto é caracterizado como seguro (geralmente enfatiza o reembolso livre) ou plano (ênfase na rede credenciada). Pergunte-se: você prefere ter liberdade total de escolher qualquer médico e depois pedir reembolso (seguros costumam ser mais caros), ou utilizar a rede conveniada pagando menos? De qualquer modo, leia o contrato – especialmente a parte de reembolso – para saber em quais condições você pode ser atendido fora da rede e ter os custos ressarcidos.

4. O que significa cobertura no plano de saúde e o que é o Rol de Procedimentos da ANS?

Cobertura é tudo aquilo que o plano de saúde se compromete a pagar ou fornecer ao beneficiário, de acordo com o contrato. Inclui consultas médicas, exames, internações, cirurgias, terapias e demais procedimentos de saúde listados no plano. A ANS determina uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos regulamentados (contratados a partir de 1999 ou adaptados à lei), conhecida como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Esse Rol da ANS é basicamente a lista de consultas, exames, tratamentos e procedimentos que todos os planos devem cobrir, no mínimo, conforme o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, odontológico, etc.).

Ou seja, a ANS define um padrão básico de cobertura assistencial, que vai desde consultas médicas em diversas especialidades, exames laboratoriais e de imagem, terapias (como fisioterapia, psicoterapia limitada conforme diretrizes, etc.), até cirurgias e tratamentos de doenças listadas. As operadoras podem oferecer cobertura além do rol mínimo, mas nunca menos. O rol é periodicamente atualizado pela ANS para incluir novos procedimentos conforme evoluem os tratamentos de saúde.

Tipos de cobertura por segmentação do plano:

• Ambulatorial: cobre atendimentos em consultório ou clínicas (consultas, exames, terapias ambulatoriais) sem internação. Não cobre internações hospitalares.
• Hospitalar: cobre internações hospitalares (diárias de quarto, procedimentos cirúrgicos, UTI, etc.). Pode ser com ou sem obstetrícia – se incluir obstetrícia, dá direito a cobertura de parto. O plano hospitalar sem obstetrícia não cobre parto.
• Odontológico: cobre procedimentos dentários.
• Referência: plano que combina ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, oferecendo a cobertura mais completa prevista na lei (é uma modalidade definida pela ANS como referência, com acomodação enfermaria).

Um plano pode ser apenas ambulatorial, apenas hospitalar, ou combinar segmentações (ex: plano ambulatorial + hospitalar com ou sem obstetrícia). Conforme a segmentação, seu contrato listará a cobertura assistencial oferecida. Tudo que está no rol da ANS referente àquela segmentação deve estar coberto. Por exemplo, um plano hospitalar sem obstetrícia não precisa cobrir consultas ambulatoriais nem parto, mas deve cobrir internações, cirurgias e procedimentos hospitalares previstos no rol.

Exemplo prático: Se você tem um plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (plano completo), ele deve garantir acesso a consultas médicas em diversas especialidades, exames como ressonância magnética, tratamentos como quimioterapia, e procedimentos hospitalares como cirurgias e partos, desde que estejam no Rol da ANS e sejam indicados para o seu caso. Além disso, coberturas como atendimento de emergência 24h após a contratação, transplantes determinados em lei (como rim e córnea), e tratamentos para doenças listadas (inclusive câncer, HIV, etc.) fazem parte das obrigações de cobertura dos planos.

Resumindo, cobertura = serviços de saúde que o plano paga/proporciona. Sempre consulte a lista de coberturas do seu contrato e o Rol da ANS vigente para saber exatamente o que você tem direito. Se um procedimento está no rol obrigatório e dentro da segmentação do seu plano, a operadora deve cobri-lo. Se não estiver, pode ser considerado uma exclusão (ver próxima pergunta).

5. O que os planos de saúde não cobrem? (Exclusões de cobertura)

Apesar da ampla gama de procedimentos cobertos, existem exclusões, ou seja, itens que não são cobertos pelos planos de saúde por previsão legal ou contratual. Algumas das principais exclusões comuns são:

• Procedimentos estéticos e cirurgias plásticas sem finalidade reconstrutiva: Planos de saúde não cobrem tratamentos meramente estéticos, como cirurgias plásticas puramente cosméticas (por exemplo, lipoaspiração por desejo estético, rinoplastia estética, próteses mamárias de aumento sem indicação médica). Esses procedimentos não constam no Rol obrigatório da ANS justamente por não serem considerados necessários à saúde, e por isso não são oferecidos nos planos.

Exceção: quando a cirurgia tem caráter reparador, decorrente de acidente, defeito congênito ou doença. Por exemplo, a reconstrução de mama após tratamento de câncer é obrigatoriamente coberta, assim como cirurgia plástica reparadora após acidentes graves, pois nesses casos há indicação médica de restauração da função/estrutura do corpo.

• Medicamentos não relacionados a internação ou tratamento oncológico previsto: Planos de saúde, em geral, não cobrem medicamentos de uso ambulatorial (farmácia) que você compra com receita para tratamento domiciliar, salvo se for um medicamento antineoplásico oral (para câncer) ou uso adjuvante de tratamento oncológico, que hoje são de cobertura obrigatória. Remédios prescritos para uso em casa (antibióticos, analgésicos, etc.) ficam a cargo do paciente. Já medicamentos administrados durante uma internação ou procedimento coberto (por exemplo, anestésicos em cirurgia, quimioterapia em clínica, antibióticos intravenosos no hospital) fazem parte da cobertura do procedimento e devem ser custeados pelo plano.
• Procedimentos experimentais ou não reconhecidos: Tratamentos ou exames experimentais, terapias não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina ou não incluídas no Rol da ANS não são cobertos. Exemplo: terapias alternativas (homeopatia, acupuntura – exceto se a operadora oferecer opcionalmente), novos medicamentos sem registro na Anvisa, procedimentos em pesquisa clínica, etc., podem ser negados por não fazerem parte da cobertura obrigatória.
• Tratamentos fora do escopo do plano contratado: Por exemplo, um plano exclusivamente odontológico não cobrirá nada de médico-hospitalar, assim como um plano hospitalar sem obstetrícia não cobrirá parto ou acompanhamento pré-natal. Esses serviços são exclusões relativas à segmentação contratada.
• Outras exclusões legais: Existem apenas quatro itens que a lei permite expressamente excluir de qualquer plano: tratamento clínico ou cirúrgico para fertilização (reprodução assistida), tratamentos estéticos (já citado), inseminação artificial, e transplantes não obrigatórios (a lei obriga alguns transplantes como rim e córnea; outros, como coração ou fígado, não são de cobertura obrigatória – embora muitos planos ofereçam via SUS ou por reembolso conforme contrato). Fora esses, todo procedimento necessário à saúde listada no Rol ou na legislação deve ser coberto.

Sempre verifique no contrato e no guia de leitura contratual da ANS as cláusulas de exclusão. É direito do consumidor ter claro o que não está coberto para evitar sustos. Em caso de dúvida se algo é coberto ou não, consulte a operadora ou a ANS. Lembre-se de que procedimentos negados sob alegação de exclusão podem ser questionados se forem considerados abusivamente excluídos – por exemplo, certos exames importantes não listados no rol têm sido incluídos por decisões judiciais dependendo do caso.

6. O que é período de carência em planos de saúde e quais os prazos máximos definidos pela ANS?

Carência é o período, contado a partir do início do contrato do plano de saúde, durante o qual o beneficiário paga as mensalidades mas ainda não pode utilizar plenamente determinados serviços ou coberturas. Em outras palavras, é um “tempo de espera” exigido pela operadora para certas coberturas, geralmente aplicado em contratos novos, para evitar que a pessoa contrate o plano apenas para um uso imediato caro e depois cancele (o que prejudicaria o equilíbrio do plano).

Os prazos máximos de carência são regulamentados pela ANS – a operadora não pode exigir períodos maiores que estes (mas pode conceder carências menores ou até isentar, se quiser, por liberalidade ou promoção). Atualmente, os prazos máximos de carência permitidos por lei são:

• 24 horas após a contratação para atendimentos de urgência e emergência. (Ou seja, passado apenas 1 dia do início do contrato, você já tem direito a atendimento de urgência/emergência, limitado à estabilização do quadro de saúde nas primeiras 12 horas de atendimento. Depois de estabilizado, se ainda estiver em carência de outras coberturas, o plano não precisa cobrir a continuidade fora da emergência).
• 180 dias (6 meses) para a maioria dos procedimentos eletivos, incluindo consultas, exames, terapias e internações eletivas (que não sejam urgência/emergência).
• 300 dias (10 meses) para partos a termo (parto obstétrico). Isso significa que planos com cobertura obstétrica podem exigir até 300 dias de carência para parto. Observação: complicações da gestação e partos prematuros de urgência são cobertos como emergência após as 24h iniciais de carência, independentemente dos 300 dias.
• 24 meses (2 anos) para doenças ou lesões preexistentes (veja mais na próxima pergunta). Esse período especial se refere à Cobertura Parcial Temporária – CPT, aplicada a procedimentos relacionados a condições de saúde preexistentes declaradas.

Durante a carência, caso o beneficiário necessite usar o plano para algo que ainda está no prazo de carência, a operadora pode negar a cobertura (exceto na situação de urgência/emergência após 24h, em que pelo menos o atendimento de urgência deve ser garantido). Por exemplo, se você contratar um plano hoje, poderá marcar consultas e exames simples após 180 dias, mas se sofrer um acidente amanhã (emergência), terá direito ao atendimento de emergência depois de 24h de contratado.

Importante: Os prazos acima são máximos. Algumas operadoras trabalham com carências menores para determinados procedimentos, ou até fazem promoções de “carência zero” para novos beneficiários em certos períodos ou planos. Além disso, planos coletivos empresariais com 30 ou mais vidas tipicamente não têm carência (todos os empregados entram com isenção de carência, por força de contrato coletivo ou norma de mercado).

Planos coletivos por adesão às vezes fazem “campanhas” de redução de carência para novos ingressantes vinculados a determinadas entidades. Sempre vale perguntar.

Outra forma de não cumprir carências novamente é fazendo a portabilidade de carências – isto é, trocar de plano aproveitando as carências já cumpridas no plano anterior (ver pergunta 8).

Em resumo, carência é um intervalo inicial sem direito pleno a algumas coberturas. Ao contratar um plano de saúde, cheque a tabela de carências no contrato: ela deve especificar quantos dias de espera para cada tipo de cobertura. Assim, você se programa e evita utilizar serviços antes do prazo, o que geraria negativas. Após cumpridos os períodos de carência, você passa a ter direito integral às coberturas do plano.

7. Como funciona a cobertura para doenças preexistentes?

Doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o consumidor já sabe que possui (ou que já foram diagnosticadas) antes de contratar o plano de saúde. Na proposta de adesão, a operadora faz você preencher uma Declaração de Saúde, listando seu histórico médico e condições preexistentes. Isso serve para que o plano avalie o risco e aplique, se necessário, a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é o mecanismo legal permitido para doenças preexistentes.

A cobertura parcial temporária consiste em suspender, por no máximo 24 meses, a cobertura de alguns procedimentos de alta complexidade relacionados àquela doença preexistente declarada.

Na prática, significa que durante os primeiros 2 anos de plano, a operadora não cobre procedimentos diretamente ligados àquela condição preexistente que exijam alta tecnologia (cirurgias, UTI, etc.). Passado esse período de 24 meses, o beneficiário passa a ter cobertura normal também para essas condições.

Por exemplo, suponha que antes de entrar no plano você já tenha um diagnóstico de hérnia de disco (condição preexistente). O plano pode aplicar CPT, significando que cirurgias de coluna relacionadas a essa hérnia ou internações por esse motivo não serão cobertas nos primeiros 24 meses. Mas ainda assim você poderia utilizar consultas, exames e tratamentos clínicos para a hérnia normalmente após a carência padrão (pois a CPT se aplica a procedimentos de alta complexidade, não a todo e qualquer atendimento). Terminados os 2 anos, se ainda precisar da cirurgia, aí sim o plano deverá cobrir.

Pontos importantes:

• Se você não declara uma doença preexistente conhecida na proposta, e a operadora descobrir depois (por histórico médico, exames, etc.), isso pode ser considerado omissão/fraude e o plano pode rescindir o contrato ou recusar coberturas. Por isso, seja honesto na declaração de saúde.
• A CPT é a alternativa à recusa de venda. A operadora não pode negar vender o plano porque você tem doença preexistente ou idade avançada. Em vez disso, ela aplica a CPT. Durante a CPT (até 24 meses), você tem cobertura parcial, mas urgências e emergências relacionadas à condição preexistente devem ser atendidas para estabilização.
• A CPT só afeta procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou internações diretamente ligados àquela doença. Consultas e exames ambulatoriais para monitorar a condição preexistente não podem ser negados durante a CPT, após cumprida a carência normal de 180 dias.
• Agravo: Em vez de cumprir CPT, a lei permite que a operadora ofereça um agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, para cobrir imediatamente a doença preexistente. Ou seja, você paga mais e o plano não aplicaria a CPT, cobrindo tudo desde o início. O agravo deve ser negociado e acordado entre as partes, não é obrigatório. Muitas operadoras não chegam a oferecer agravo, preferindo a CPT padrão.

Resumindo, ter uma doença pré-existente não impede contratar plano de saúde. Seus direitos básicos estarão garantidos, apenas com essa limitação temporária de 2 anos para certos procedimentos maiores relacionados à doença existente. Após esse período (ou mediante agravo, se contratado), você terá cobertura integral. Fique atento às cláusulas de CPT no contrato e, se após 2 anos algo for negado indevidamente por alegação de preexistência, você pode questionar, pois a cobertura deve ter sido plenamente restabelecida.

8. O que é portabilidade de carências e como posso trocar de plano de saúde sem cumprir nova carência?

A Portabilidade de Carências é o direito de mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novamente as carências ou cobertura parcial temporária no plano novo. Ou seja, você “leva” consigo o tempo de carência já cumprido no plano antigo, desde que atenda a alguns requisitos. Esse mecanismo foi instituído pela ANS para dar mais liberdade ao consumidor de trocar de plano/operadora, estimulando a concorrência, sem penalizá-lo com novas carências toda vez.

Condições principais para portar carências:

• Estar com o pagamento em dia no plano atual (não pode haver atraso).
• O plano atual deve estar ativo (não pode ter sido cancelado ainda).
• Ter cumprido um período mínimo no plano atual (chamado permanência mínima). Em geral, é exigido estar há pelo menos 2 anos no plano de origem. Se você já usou portabilidade antes, o prazo mínimo no atual reduz para 1 ano. E se no plano atual teve CPT para preexistente, o prazo mínimo sobe para 3 anos.
• O plano de destino (novo plano) deve ser de cobertura compatível com o atual. Isso significa que ele deve ter segmentação igual ou superior (ex: não pode portar de um plano com obstetrícia para outro sem obstetrícia, pois estaria perdendo cobertura) e faixa de preço compatível segundo critérios da ANS. Na prática, utiliza-se o Guia ANS de Planos de Saúde para encontrar opções compatíveis de portabilidade. O sistema da ANS indica quais planos você pode ingressar, considerando equivalência de coberturas.
• A partir de 2019, não existe mais “janela” fixa para pedir portabilidade (antes só podia nos 4 meses após aniversário do contrato). Agora, cumpridos os requisitos acima, você pode solicitar portabilidade em qualquer época do ano, sem precisar esperar aniversário do plano.

Se você cumprir os requisitos, o processo é: escolher um plano compatível de outra operadora (ou mesmo operadora) que deseje, solicitar a proposta informando que usará portabilidade. Você apresentará comprovantes do plano anterior (contrato, carteirinha, comprovante de pagamento). A nova operadora analisará e, se tudo ok, aceitará sua entrada já com as carências cumpridas. Assim, você cancela o plano antigo (após a confirmação de aceite do novo) e não fica nenhum dia descoberto. Importante: a nova operadora não pode impor novas carências ou negar-se a aceitar por motivos de saúde, desde que a portabilidade seja validada conforme normas.

Caso você esteja migrando de um plano coletivo cancelado ou saindo de emprego, há regras específicas que facilitam a portabilidade (chamadas portabilidade especial). Por exemplo, se o plano empresarial for encerrado ou o titular faleceu, os dependentes podem portar sem exigir tempo mínimo, apenas estando adimplentes.

Dica: Use a ferramenta online da ANS (Guia de Planos) para pesquisar planos compatíveis ao seu para portabilidade. Tenha em mãos as informações do seu plano atual (registro ANS, tipo de contratação, data de entrada) para inserir no simulador.

Em resumo, a portabilidade de carências permite trocar de plano sem recomeçar do zero. É um direito de todos os beneficiários de planos de saúde (individuais ou coletivos por adesão regulamentados). Infelizmente, planos coletivos empresariais não dão portabilidade individualmente, a não ser que você saia da empresa (nesse caso, tem a manutenção do plano da empresa por um período ou portabilidade especial – vide pergunta 18). Mas se você tem um plano individual ou por adesão e quer mudar para outro mais vantajoso, procure exercer a portabilidade. Assim, você mantém a assistência sem interrupção e sem novas carências.

9. Como funcionam os reajustes (aumentos) no preço dos planos de saúde?

Os preços dos planos de saúde podem sofrer reajustes por diversos motivos. Em geral, existem três tipos de reajuste autorizados:

1. Reajuste anual: Ocorre uma vez a cada 12 meses de contrato, no chamado aniversário do plano. Tem por objetivo repor a inflação e aumento de custos médico-hospitalares do período. Nos planos individuais ou familiares, esse reajuste anual é regulado pela ANS – a agência define todo ano um percentual máximo, que a operadora pode aplicar (o mesmo índice para todos os planos individuais novos).

Já nos planos coletivos (empresariais ou por adesão), o reajuste anual não é controlado diretamente pela ANS; ele é definido em negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, geralmente baseado em estudos atuariais, sinistralidade (uso do plano pelo grupo) e inflação médica.

Por isso, planos coletivos às vezes têm reajustes anuais mais altos (podendo chegar a 15%, 20% em alguns casos) se o grupo usou muito o plano ou conforme acordo contratual. É importante saber que, por lei, contratos coletivos com mais de 30 vidas devem ter reajuste baseado na sinistralidade daquele conjunto; já coletivos menores podem ter reajuste unificado por carteira. Em todo caso, a informação do percentual aplicado deve ser transparente aos beneficiários.

2. Reajuste por faixa etária: Além do reajuste anual, os planos têm previsão de aumento quando o beneficiário muda de determinada faixa de idade. A lógica é que, com o aumento da idade, os gastos tendem a ser maiores. Esse reajuste por idade é permitido por lei, porém deve seguir as faixas etárias definidas pela ANS e ter os percentuais estabelecidos claramente em contrato.

Desde 2004, a ANS padronizou 10 faixas etárias máximas (0 a 18; 19-23; 24-28; … até 59 ou mais) e determinou que a diferença acumulada entre o preço da primeira e da última faixa não pode exceder 5 vezes (500%). Além disso, o Estatuto do Idoso proíbe reajuste por mudança de idade após os 60 anos, desde que o beneficiário esteja no plano há pelo menos 10 anos. Em resumo, o último reajuste por idade ocorre aos 59 anos. Depois disso, não pode haver aumento somente porque a pessoa envelheceu (os aumentos serão apenas os anuais comuns). Na prática, isso faz com que o reajuste aos 59 anos seja bem significativo (para se adequar ao custo dos idosos que estarão a partir dali). Nos contratos atuais, é comum termos pequenos reajustes em várias faixas jovens e um grande aumento na última faixa (entre 54 e 59 anos). Exemplo: seu plano pode subir, digamos, 20% quando você faz 19 anos, depois aos 24, 29, …, e talvez 50-60% aos 59 anos, dependendo do contrato. Os percentuais e faixas exatas devem constar no seu contrato ou manual de preços.

3. Reajuste por sinistralidade (ou por uso): É um aumento aplicado com base no índice de utilização do plano. Esse tipo é permitido apenas em planos coletivos, conforme cláusulas contratuais. Se a despesa dos beneficiários (sinistralidade) ultrapassar certo patamar, a operadora pode impor um reajuste extra para equilibrar as contas. Nos planos individuais, esse reajuste por sinistralidade não pode ser aplicado diretamente (o reajuste anual deles já considera a média do mercado, inclusive o uso). Em coletivos, é comum a operadora negociar com a empresa contratante um aumento adicional se houve muita utilização no ano. Contudo, isso deve estar previsto contratualmente e ser apresentado de forma justificada.

Resumindo:

• Plano individual/familiar: reajuste anual controlado pela ANS (percentual único setorial anunciado pela ANS todo ano); reajustes por faixa etária conforme contrato até 59 anos (proibido após 60).
• Plano coletivo: reajuste anual livre (negociado) – muitas vezes maior que nos individuais –, reajuste por faixa etária igualmente permitido até 59 anos, e eventualmente reajustes adicionais por sinistralidade conforme contrato do grupo.

Dica: Fique atento ao seu boleto e contrato: todo reajuste deve ser comunicado. No caso de planos individuais, verifique se o índice aplicado bate com o divulgado pela ANS naquele ano (disponível no site da ANS). No caso de coletivos, você tem direito a saber da sua empresa/administradora qual foi o percentual e a justificativa (as operadoras devem protocolar esses índices na ANS, embora não haja um teto fixo). Se suspeitar de reajuste abusivo, principalmente por idade (por exemplo, aumentos exagerados numa só vez), busque orientação – o PROCON e a ANS podem analisar se houve abuso.

Por fim, lembre-se que as mensalidades de planos variam bastante conforme a faixa etária. Ingressar em um plano em idade avançada sai mais caro do que para um jovem, infelizmente. Planeje-se financeiramente para os reajustes ao longo dos anos, especialmente aquele por mudança de faixa aos 59 anos, para evitar ter que cancelar o plano por ficar caro demais no futuro.

10. O que é coparticipação no plano de saúde?

Coparticipação é uma forma de contratação de plano em que o beneficiário paga, além da mensalidade fixa, um valor adicional toda vez que utiliza determinados serviços de saúde. Ou seja, você tem uma mensalidade mais barata do que a de um plano sem coparticipação, mas em contrapartida, quando faz uma consulta, exame ou outro procedimento, paga uma parte do custo daquele atendimento, conforme regras definidas em contrato.

Características da coparticipação:

• Normalmente, é definida como um percentual do valor do procedimento (por exemplo, 20% do valor de uma consulta) ou um valor fixo por uso (ex: R$ 30 por consulta, R$ 100 por internação, etc. – depende do contrato).
• A coparticipação nunca pode ser do valor integral do procedimento; por lei, tem que ser um valor moderador. Por exemplo, se um exame custa R$ 200, a coparticipação pode ser 20% (R$ 40) e o plano paga o restante. Para procedimentos de alto custo, como internações, geralmente há um teto máximo de coparticipação a ser cobrado, evitando valores exorbitantes do beneficiário.

Alguns contratos impõem limite mensal ou anual de coparticipações que o usuário paga, ou limitam a um valor fixo por internação, etc.

• Planos com coparticipação costumam ser até 30% mais baratos na mensalidade. É vantajoso para quem não usa muito o plano; você economiza no mês a mês e só paga algo quando de fato utilizar. Por outro lado, para quem utiliza com muita frequência (várias consultas/exames por mês), a coparticipação pode acumular custos extras significativos.
• Exemplo: em um plano com coparticipação de 30% para consultas, se uma consulta custa R$100 na tabela do plano, você paga R$30 e o plano arca com R$70. Se naquele mês você fez 3 consultas, pagará R$90 de coparticipações além da mensalidade. Já se não usar nenhum serviço no mês, paga só a mensalidade.

A coparticipação serve também para evitar uso desnecessário do plano (encoraja o uso consciente, já que cada utilização tem um pequeno custo para o paciente). Mas fique atento: não confunda coparticipação com franquia. Franquia (menos comum em saúde) seria um valor fixo anual que você paga antes do plano começar a cobrir (como em seguros de carro); já a coparticipação é cobrada a cada evento de utilização.

Importante: A ANS regulamenta que a coparticipação não pode ser tão elevada a ponto de inviabilizar o acesso. Atualmente, a norma determina um limite de até 40% do valor do procedimento (e alguns limites acumulados, conforme RN 433/18). Então, se seu contrato estipula percentuais, verifique se estão dentro desse limite.

Em resumo, plano com coparticipação = mensalidade menor + pagamento parcial quando usar. Plano sem coparticipação = mensalidade maior + nenhum pagamento no uso comum. Ao escolher, avalie sua frequência de uso: pessoas jovens e saudáveis que usam pouco podem se beneficiar de planos com coparticipação (pagam menos no ano), enquanto quem tem uso muito frequente ou doenças crônicas talvez prefira pagar a mais na mensalidade para não ter surpresas a cada atendimento.

11. Como funciona o reembolso em um plano de saúde?

O reembolso é a devolução, pelo plano de saúde, de despesas médicas que o beneficiário pagou por conta própria fora da rede credenciada. Nem todos os planos oferecem reembolso – é uma característica principalmente de planos do tipo “livre escolha” ou dos seguros-saúde. Quando o reembolso existe, funciona assim: você escolhe um médico, laboratório ou hospital não conveniado ao seu plano, paga pelo atendimento do seu bolso, e depois solicita ao plano que reembolse (devolva) uma parte do valor gasto, conforme limites contratuais.

Pontos importantes sobre reembolso:

• Percentual ou tabela: Cada plano estabelece quanto reembolsa para cada tipo de serviço. Alguns dizem reembolsar 80% do valor gasto, outros têm uma tabela fixa (por exemplo: até R$100 por consulta, R$200 por exame X, etc.). Em geral, nunca é o valor integral cobrado pelo prestador particular.

Se você vai a um médico caríssimo, é provável que o reembolso cubra apenas uma parte pequena. Os valores de reembolso costumam ser baseados no que o plano pagaria a um credenciado próprio.

• Documentação: Para pedir reembolso, você precisa apresentar a nota fiscal/recibo do serviço, com detalhes como data, tipo de procedimento, código do médico etc. O plano terá um prazo (geralmente 30 dias) para analisar e efetuar o pagamento do reembolso na sua conta, se tudo estiver de acordo.
• Reembolso x Rede credenciada: Por que usar reembolso se posso usar a rede credenciada “de graça”? O reembolso é útil se você quer ser atendido por um profissional específico que não atende seu plano, ou em um hospital de preferência fora da rede. É uma liberdade a mais. Exemplo: seu plano não tem cobertura no hospital X, mas você prefere fazer uma cirurgia lá com um médico de confiança. Você paga, digamos, R$ 10.000,00, e depois o plano reembolsa até o limite contratual (por exemplo, R$ 7.000,00). Você acaba arcando com a diferença (R$ 3.000,00).
• Casos obrigatórios de reembolso: Mesmo que seu plano não tenha cláusula de reembolso amplo, a lei prevê alguns casos em que o plano deve reembolsar integralmente o atendimento fora da rede. Isso ocorre se não houver serviço credenciado disponível ou em casos de urgência/emergência em local onde o plano não tenha cobertura. Por exemplo, você está viajando fora da área de abrangência do plano, sofre uma emergência e paga por atendimento local; depois, pode pedir reembolso ao plano. Outro exemplo: seu plano não oferece determinado tratamento que é obrigatório – você faz fora e pode exigir reembolso integral. Nesses casos excepcionais, o reembolso deve cobrir o valor total gasto, inclusive despesas comprovadas com medicamentos e materiais (conforme súmulas judiciais e normas da ANS).

Em planos sem previsão de reembolso, via de regra você fica restrito à rede credenciada. Já nos planos com reembolso, essa liberdade vem junto de mensalidades mais altas (são planos mais caros, justamente por permitir atendimento fora da rede). Avalie se você realmente precisa dessa flexibilidade.

Dica: Antes de usar o reembolso, consulte o manual do beneficiário ou contrato para ver os valores reembolsáveis. Muitas operadoras disponibilizam tabelas de reembolso ou simuladores no site/app. Assim, você sabe quanto vai receber de volta e evita surpresas. Lembre-se de que o reembolso tem limites – dificilmente cobrirá 100% se o serviço for muito caro. E o processo de reembolso requer envio de documentos dentro do prazo (geralmente até 30 dias do evento).

12. Quem pode ser dependente em um plano de saúde e como incluir um recém-nascido?

Os dependentes no plano de saúde são as pessoas vinculadas ao titular que podem ser incluídas para também receber cobertura médica, pagando um valor adicional (ou incluso na mensalidade familiar). As regras de quem pode ser dependente variam conforme o tipo de plano e operadora, mas de modo geral incluem:

• Cônjuge ou companheiro(a) (marido, esposa; união estável geralmente é aceita com comprovação).
• Filhos e enteados do titular, geralmente até 21 anos (ou até 24/25 anos se universitários, dependendo do contrato) como dependentes diretos. Alguns planos permitem manter filhos como dependentes mesmo após essas idades, desde que pagando a mensalidade correspondente à faixa etária.
• Dependentes legais: menores sob guarda/tutela judicial do titular.
• Pais e avós do titular: algumas operadoras permitem incluir ascendentes (pais, avós), especialmente em planos coletivos empresariais, se a empresa contratar com essa opção.
• Netos, sobrinhos, tios, sogros, cunhados: a legislação da ANS permite que sejam dependentes até 3º grau consanguíneo e 2º grau por afinidade o que inclui uma gama bem ampla de parentes (irmãos, netos, sobrinhos, tios, sogros, etc.). Porém, na prática, cada operadora decide se aceita esses graus. Muitas restringem a dependência apenas a cônjuge e filhos. Outras, em planos coletivos, estendem a pais e sogros. Então, é necessário ver a regra do seu plano específico.

De acordo com a Resolução Normativa nº 195 da ANS (atualizada pela RN 432 e 433 e mais recentemente RN 557/2022), planos coletivos empresariais devem permitir como dependente o grupo familiar do titular (cônjuge, companheiro, filhos, enteados, netos, pais, avós, bisavós, irmãos, sobrinhos, etc.) até certo grau, desde que a empresa contratante e a operadora concordem. Em planos individuais, geralmente o contrato define quem pode entrar – usualmente cônjuge e filhos.

Incluir dependente: Na contratação inicial, você já pode incluir os dependentes elegíveis, que entrarão também sujeitos às carências. Após a contratação, é possível adicionar novos dependentes em certas situações especiais ou durante janelas de adesão no caso de planos coletivos. Por exemplo:

• Casamento: você casa e quer incluir seu cônjuge. Normalmente deve solicitar em até 30 dias após o casamento para ele entrar sem carência (em planos coletivos isso costuma valer; em individuais pode ter carência normal se previsto).
• Nascimento ou adoção de filho: você tem um bebê (ou adota uma criança) – veja próximo parágrafo sobre recém-nascidos.
• Dependente que perdeu outro plano: ex: seu filho tinha um plano infantil separado e você quer trazer para o seu; pode incluir, mas sujeito a carências, a não ser que ele faça portabilidade.
• Promoções ou acordos coletivos: às vezes planos coletivos abrem período de migração/inclusão de dependentes anualmente.

Recém-nascido no plano: Por lei, o filho recém-nascido do beneficiário titular ou de seu dependente tem direito a ser incluído no plano de saúde dos pais sem carência, desde que a inclusão seja solicitada em até 30 dias do nascimento. E mais: mesmo antes de formalizar a inclusão, o bebê tem cobertura garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro do plano da mãe (se o parto foi coberto pelo plano, ou mesmo se não foi, desde que a mãe tenha cobertura obstétrica).

Isso significa que quaisquer despesas do bebê nesse primeiro mês – exames de maternidade, UTI neonatal se precisar, etc. – serão cobertas pelo plano da mãe/titular. Para continuar coberto após 30 dias, ele deve ser registrado como dependente no plano. Resumindo a lei:

• O recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular (ou do dependente, no caso de neto que nasceu de um filho dependente) tem cobertura assegurada nos primeiros 30 dias de vida.
• Se for incluído até o 30º dia, fica isento de cumprir carências no plano.
• Isso vale também para crianças adotadas com menos de 12 anos, a partir da data da adoção.
• Para planos sem cobertura obstétrica (ex: você é homem ou seu plano não cobre parto), a operadora mesmo assim deve permitir a inclusão do recém-nascido dentro de 30 dias nas mesmas condições.

No caso de netos, a jurisprudência tem estendido o direito de inscrição como dependente se o contrato permitir. Por exemplo, há decisões judiciais garantindo incluir neto recém-nascido como dependente do avô quando os pais não têm plano, desde que dentro dos 30 dias. Mas não é algo automático na lei, e sim via interpretação judicial.

Como fazer a inclusão do bebê: geralmente, envia-se a certidão de nascimento e preenche formulários do plano. Não pode haver exigência de nova carência se cumprido prazo e condições acima. Contudo, atenção: se os pais ainda estavam em carência de algum item quando o bebê nasceu, o bebê herdará essa carência restante. Ex: a mãe entrou no plano 5 meses antes de engravidar – ao nascer (após 9 meses), ela ainda estava dentro da carência de parto (10 meses). A cobertura do parto em si foi negada (pois estava em carência), e o bebê, ao nascer, terá que cumprir o restante da carência obstétrica ou outras que os pais não cumpriram.

Em outras palavras, o bebê não “queima” carências que o titular não cumpriu; ele fica igual ao titular nesse aspecto.

Finalizando: Dependentes permitidos vão de cônjuge e filhos a outros parentes, conforme regras do plano. Inclusão de recém-nascido é um direito garantido, sem carência, quando feita no prazo legal. Sempre comunique rapidamente o nascimento/adocão ao plano e providencie a documentação para garantir que o bebê fique protegido pela cobertura.

13. Posso usar meu plano de saúde em outra cidade ou estado? (Abrangência geográfica)

Depende da abrangência geográfica do seu plano. Cada plano de saúde possui uma área de cobertura contratada, que pode ser municipal/regional (válida apenas em certa cidade ou região), estadual, grupo de estados ou nacional (todo o Brasil).

• Plano de saúde regional/estadual: Oferece cobertura somente nas localidades especificadas no contrato. Por exemplo, um plano com abrangência municipal em São Paulo capital só garante atendimento na cidade de São Paulo (às vezes inclui municípios vizinhos). Um plano estadual de Minas Gerais cobrirá todo o estado de MG. Se você estiver fora da região prevista e precisar de atendimento, não terá cobertura eletiva – ou seja, consultas ou procedimentos rotineiros fora da área não serão pagos pelo plano. Em casos de emergência fora da área, algumas operadoras cobrem o atendimento de urgência (via reembolso ou rede afiliada) até estabilizar o paciente, mas depois providenciam transferência para sua área de abrangência. Não há obrigação legal de cobrir fora da área contratual, exceto emergências para planos de urgência viajante, etc., mas muitas operadoras têm convênios nacionais ou acordos para não deixar o cliente desassistido em viagens. Contudo, isso varia. Assim, se você viaja muito ou mora em dois locais, um plano apenas regional pode ser limitador.
• Plano de saúde nacional: Cobre despesas em todo o território brasileiro. Você terá acesso a rede credenciada em diversas cidades e estados. É ideal para quem viaja com frequência ou mora longe da família e quer cobertura tanto no local de residência quanto em outras regiões. Exemplo: você mora no Rio, mas visita seus pais em outro estado; com plano nacional, se adoecer lá, pode usar hospitais locais conveniados. Planos nacionais tendem a ser mais caros que os regionais por oferecerem essa ampla rede.
• Atendimento de urgência fora da área: Vale reforçar: independentemente da abrangência, situações de urgência e emergência devem ser atendidas pelo plano mesmo fora da área, ao menos para primeiros socorros. Alguns planos têm acordo de reciprocidade com outras operadoras regionais (por exemplo, algumas Unimeds atuam assim). Se não houver cobertura direta, você pode ter que pagar e depois pedir reembolso (se o contrato prevê) do que gastou na emergência fora da área.
• Cobertura internacional: Planos de saúde brasileiros atuam apenas no Brasil. Se você for viajar para fora do país, o ideal é contratar um seguro viagem. Contudo, existem alguns planos premium que oferecem reembolso internacional para urgências ou coberturas adicionais de viagem, mas não é regra. Normalmente, assistência no exterior não faz parte do plano de saúde comum.

Ao contratar um plano, verifique a cláusula de abrangência geográfica. Termos comuns:

• Abrangência municipal: só sua cidade ou algumas poucas cidades.
• Grupo de municípios: área delimitada.
• Abrangência estadual: válido em todo seu estado.
• Abrangência nacional: válido em todo o Brasil.

Importante: Também se informe sobre a rede credenciada fora de sua cidade. Mesmo em plano nacional, pode ser que em outro estado a rede conveniada daquela operadora seja menor ou diferente. Consulte no site ou manual quais prestadores existem nas capitais ou regiões que você costuma ir.

Em resumo, você pode usar em outra cidade/estado se o seu plano tiver cobertura para lá. Se seu plano é apenas regional e você estiver fora, o atendimento eletivo não será coberto (você teria que pagar). Para quem se desloca bastante, um plano nacional vale a pena para ter tranquilidade. Já quem praticamente não sai de sua cidade pode economizar com um plano regional local. Sempre pese o custo-benefício e sua necessidade de mobilidade antes de escolher.

14. Qual a diferença entre acomodação enfermaria e apartamento no plano de saúde?

Ao contratar um plano hospitalar, você escolhe o tipo de acomodação em caso de internação: enfermaria (quarto coletivo) ou apartamento (quarto privativo). A principal diferença está no grau de privacidade e conforto durante a internação, o que também impacta o custo do plano.

• Acomodação Enfermaria: O paciente ficará internado em um quarto coletivo, dividido com outros pacientes (geralmente 2 a 4 pessoas por quarto). Haverá leitos próximos e um banheiro compartilhado no quarto. Em enfermarias, as visitas costumam ter horários mais restritos, já que há outros pacientes no mesmo ambiente que precisam descansar. Cada paciente internado em enfermaria tem direito, por lei, a um acompanhante apenas se for menor de 18 anos ou maior de 60 anos (ou se for pessoa com deficiência, com recomendação médica). Fora essas situações, em muitos hospitais não é permitida permanência de acompanhante 24h na enfermaria, devido ao espaço limitado – embora durante o dia ou horário de visita um familiar possa estar presente em sistema de revezamento. Em resumo, enfermaria oferece menos privacidade: você divide o quarto, ouve eventualmente os incômodos alheios, e seu acompanhante (se permitido) talvez não possa ficar o tempo todo. Por outro lado, o custo do plano com enfermaria é menor.
• Acomodação Apartamento: O paciente terá direito a um quarto individual, privativo. O quarto tipo apartamento costuma ter um banheiro exclusivo e acomodações melhores para um acompanhante (poltrona ou sofá-cama). O paciente internado em quarto privativo geralmente pode ter um acompanhante de sua escolha durante toda a internação (independentemente da idade do paciente, o hospital normalmente permite porque não há outros pacientes no quarto). O ambiente é reservado, garantindo mais conforto, privacidade e flexibilidade de horários de visita (como não incomoda terceiros, costuma ser mais livre). Em resumo, apartamento é sinônimo de quarto particular no hospital. O custo do plano com acomodação apartamento é mais alto, dado o conforto adicional que oferece.

Em termos de atendimento médico e tratamentos, não há diferença: tanto na enfermaria quanto no apartamento, os procedimentos médicos, medicações e cuidados de enfermagem são os mesmos. A distinção é apenas acomodativa. Portanto, escolher enfermaria ou apartamento não interfere no seu direito a cirurgias, exames, etc., mas sim nas condições de hospedagem durante a internação.

Direito a acompanhante: Vale lembrar que, por lei (RN 388/2015 da ANS e Estatuto do Idoso), menores de 18 anos e maiores de 60 anos têm direito a um acompanhante durante internação independente do tipo de quarto. Ou seja, mesmo em enfermaria, crianças/adolescentes ou idosos podem ter acompanhante 24h. Para adultos de 18 a 59, o direito a acompanhante contínuo geralmente só existe no apartamento (ou em enfermaria se o hospital e as condições permitirem, mas não é garantido exceto nos casos citados).

Como escolher? Considere preço vs. conforto. Planos enfermaria são mais baratos; se você julga que pode abrir mão de privacidade numa eventual internação para economizar, é uma opção. Já quem prefere garantir privacidade, ou tem condições de saúde que exigem acompanhante sempre por perto, deve optar por apartamento. Pense também se você tem família que ficaria com você – em quarto individual, um parente pode dormir lá, o que não acontece em enfermaria normalmente.

Em resumo: enfermaria = quarto compartilhado, menos privacidade, plano mais barato; apartamento = quarto individual, mais privacidade, direito a acompanhante irrestrito, plano mais caro. Essa escolha é feita na contratação e consta no contrato. Em caso de necessidade, muitos planos permitem upgrade via portabilidade para mudar de enfermaria para apartamento, caso deseje no futuro, mas isso pode implicar novas carências para internação, etc., então é melhor decidir corretamente desde o início.

15. Quais são os direitos do consumidor em planos de saúde?

Os consumidores (beneficiários) de planos de saúde têm diversos direitos assegurados por lei e pelas normas da ANS. Alguns dos principais direitos são:

• Cobertura Mínima Garantida: Todo plano regulamentado deve cobrir, no mínimo, o Rol de Procedimentos da ANS correspondente ao seu tipo. Você tem direito a receber todas as coberturas previstas no contrato e na lei. Nenhum plano pode te vender cobertura menor que a obrigatória. Além disso, não pode haver limite de quantidade de uso para consultas, exames e internações necessários – por exemplo, não podem dizer que você tem “só 10 consultas por ano”; é ilegal limitar número de eventos cobertos nesses itens.
• Informação e Transparência: Direito a receber informações claras sobre o plano, contrato, rede credenciada, mudanças e reajustes. As operadoras devem fornecer Carta de Orientação e contratos esclarecendo carências, coberturas, preços. Qualquer descredenciamento de hospital ou médico deve ser informado com 30 dias de antecedência, oferecendo alternativa equivalente. Você também pode exigir, em caso de negativa de cobertura, uma justificativa por escrito da operadora em até 48 horas, com base na RN 395/2016.
• Reajustes Regulamentados: No caso de planos individuais/familiares, você tem direito de ter seu reajuste anual limitado pelo índice da ANS. E todos têm direito a reajustes por idade não abusivos (seguindo as regras etárias, sem aumentos após 60 anos que violem o Estatuto do Idoso). Reajustes não previstos ou aumentos desproporcionais podem ser denunciados como prática abusiva.
• Atendimento dentro de prazos máximos: A ANS define prazos máximos para você conseguir agendar e realizar atendimentos: por exemplo, consulta básica em até 7 dias, consulta especializada em até 14 dias, exame em até 3 dias (simples) ou 10 dias (complexo), internação eletiva em até 21 dias, etc., após a solicitação. Isso está na RN 259/2011 (Garantia de Atendimento). Se seu plano não oferecer um prestador no prazo, você pode reclamar na ANS; a operadora deve oferecer solução (até reembolso em rede não credenciada, se necessário, para cumprir o prazo).
• Direito a Urgência/Emergência 24h: Após 24 horas de vigência do contrato, qualquer atendimento de urgência ou emergência deve ser prestado, mesmo em período de carência (limita-se à estabilização, mas não podem recusar atendimento inicial). Em situações de risco de vida, você tem direito de ser atendido e estabilizado sem burocracia. Negativa de atendimento de emergência é gravíssima e pode gerar multa pesada à operadora.
• Portabilidade de carências: Conforme mencionado, você tem direito de trocar de plano cumprindo requisitos para não recomeçar carências (ver pergunta 8). A operadora do plano atual deve fornecer documentos como relatório de carências e comprovantes quando solicitados para facilitar sua portabilidade.
• Manutenção do plano após demissão/aposentadoria: Se você participava de plano empresarial e foi desligado ou se aposentou, tem o direito de continuar no mesmo plano, nas mesmas condições, pagando agora integralmente, por um determinado período (ver detalhes na pergunta 18). Esse direito está na Lei 9656/98, art. 30 e 31, e Resolução 279/2011.
• Direito a Acompanhante: Em caso de internação, pacientes menores de 18 anos têm direito a acompanhante integral (um dos pais ou responsável), e pacientes idosos (60+ anos) também têm acompanhante garantido por lei. Pessoas com deficiência também, conforme recomendação médica. Isso independe do tipo de acomodação. Para adultos 18-59 sem necessidades especiais, vai depender do contrato (normalmente só em apartamento).
• Cobertura de doenças preexistentes após CPT: Se você cumpriu a Cobertura Parcial Temporária de 24 meses, tem direito a cobertura total daquela condição a partir de então, sem restrições. O plano não pode continuar negando coberturas alegando preexistência depois que o prazo passou. E mesmo durante CPT, tem direito a cobertura do resto, como explicado na pergunta 7.
• Atendimento de qualidade e Segurança: As operadoras devem garantir que a rede credenciada esteja capacitada. Há programas de qualidade monitorados pela ANS. O paciente tem direito a atendimento digno, seguro e eficaz. Caso encontre falhas graves, pode denunciar.
• Reembolso nos casos previstos: Direito a reembolso conforme contrato quando usar serviços fora da rede nas hipóteses cobertas (livre escolha ou falta de prestador, emergências, etc.). Veja pergunta 11.
• Não ser discriminado: A operadora não pode recusar sua contratação por você ser idoso ou ter doença preexistente. Também não pode impor agravos ou cobranças extras não previstas em lei por causa disso (só CPT ou agravo dentro das regras). Qualquer negativa de venda de plano individual por motivos de saúde/idade pode ser denunciada como discriminação.
• Resolução de conflitos e reclamações: Você tem direito a reclamar e ter suas reclamações respondidas. Pode usar a Ouvidoria da operadora (toda operadora deve ter uma) e, não resolvendo, recorrer à ANS (Disque ANS 0800) ou aos órgãos de defesa do consumidor (Procon, Idec). A ANS possui canais para registrar reclamações que não foram solucionadas pela operadora. Essas reclamações são acompanhadas e as operadoras podem ser multadas se descumprirem prazos ou negativas indevidas.
• Cancelamento facilitado: O consumidor pode cancelar o plano quando quiser, sem multa (após cumprir fidelidade mínima de 12 meses se houver desconto nas 12 primeiras mensalidades – prática rara hoje). Atualmente, graças à RN 412/2016, o cancelamento deve ser rápido e possível inclusive de forma unilateral pelo titular, mesmo que seus dependentes não concordem (eles têm opção de continuar como titulares). A operadora deve efetivar o cancelamento imediato ou em até 30 dias quando solicitado, e emitir comprovante.

Essa lista cobre os principais direitos, mas não é exaustiva. Em suma, planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor e pelas normas específicas da saúde suplementar, que visam proteger o beneficiário. Se algum direito seu for violado – por exemplo, negativa indevida de cobertura, cobrança abusiva, descredenciamento de hospital importante sem substituição – você pode e deve buscar ajuda (ANS, Procon ou Justiça, se necessário).

16. O que fazer se o plano de saúde negar cobertura ou um procedimento indicado?

Primeiro, é importante entender por que o plano negou. As negativas mais comuns envolvem: procedimento não previsto no contrato/rol da ANS, cumprimento de carência, doença preexistente em CPT, falta de indicação médica conforme diretriz de utilização, ou erros burocráticos. Ao receber uma negativa de autorização, siga estes passos:

1. Peça a negativa por escrito: A operadora é obrigada a fornecer, em até 48h, um documento escrito com o motivo da negativa e a referência legal/contratual para ela. Isso é crucial caso você precise recorrer.
2. Verifique o contrato e o Rol da ANS: Confirme se o procedimento deveria ser coberto. Se for algo claramente incluso no rol obrigatório ou no seu contrato, a negativa é indevida. Por exemplo, se negaram uma cirurgia que está sim listada como coberta, você já identifica o erro. Se for algo realmente excluído (ex: procedimento estético), ou se você ainda está em carência, então a operadora está agindo dentro do contrato (aí resta negociar ou antecipar carência, etc.).
3. Acione a operadora formalmente: Entre em contato com o SAC e/ou Ouvidoria da operadora contestando a negativa, munido da prescrição médica que indica a necessidade. Algumas negativas ocorrem por interpretação, e insistindo com argumentos (ou novos laudos) podem ser revistas administrativamente. Tenha protocolos de atendimento guardados.
4. Use a ANS a seu favor: Se a operadora mantiver a negativa que você considera indevida, registre uma reclamação na ANS (pelo telefone 0800 701 9656 ou site da ANS). A ANS tem um canal chamado Não Resolvidos justamente para intermediar conflitos. Muitas vezes, ao receber a notificação da ANS, a operadora reconsidera e autoriza o procedimento. A ANS também pode aplicar multa se identificar descumprimento das normas.
5. Procure os órgãos de defesa do consumidor: O PROCON local ou entidades como o IDEC podem orientar e intervir. Eles conhecem bem as práticas abusivas e podem ajudar a pressionar a operadora ou mesmo orientar para ação judicial.
6. Em último caso, ação judicial: Se for algo urgente ou de alto valor, e você não pode esperar, recorra à Justiça. Questões de saúde costumam ser decididas rapidamente por meio de tutela de urgência (liminar). Prepare: laudo médico detalhado explicando a necessidade e a urgência, a negativa por escrito do plano, documentos pessoais e do contrato. Um advogado pode ingressar com uma ação pedindo obrigação de fazer (para o plano autorizar) ou reembolso se você pagou particular. Tribunais frequentemente dão ganho de causa ao consumidor quando há negativa de procedimentos previstos no rol da ANS ou situações de risco. Já houve inúmeros casos onde planos foram obrigados a cobrir tratamentos, medicamentos novos, cirurgias específicas etc., por decisão judicial baseada no direito à saúde e no CDC.

Atenção especial para emergências: Se o plano negar procedimento de urgência ou emergência, mesmo dentro de carência, isso é ilegal. Numa emergência, a recomendação é: faça o atendimento necessário primeiro (no hospital, mesmo que particular, garantindo a vida/saúde), e depois brigue pelo pagamento. Em emergências, você pode buscar o Ministério Público ou Defensoria Pública que às vezes possuem plantões para acionar planos imediatamente. Mas nunca deixe de ser atendido – na emergência, saúde primeiro, disputa depois.

Exemplo: seu médico indicou um exame XYZ e o plano negou dizendo “não está no rol da ANS”. Você verifica que realmente não está no rol. Ainda assim, se o exame for fundamental, você pode tentar: a) negociar troca por outro procedimento equivalente que esteja coberto; b) pagar particular e depois tentar reembolso via judicial alegando ser essencial (há casos em que juiz manda o plano ressarcir mesmo fora do rol, se provar necessidade). Se o exame estivesse no rol e foi negado, aí é reclamar na ANS e provavelmente resolver sem precisar chegar ao juiz.

Resumo final: Não aceite a primeira negativa sem questionar. Conheça seus direitos (como listados na pergunta 15) e use os canais disponíveis. Muitas negativas são revertidas com reclamação na ANS. Documente tudo. E se for necessário, não hesite em procurar a Justiça – há muitas decisões favoráveis aos consumidores em matéria de saúde suplementar.

17. Como cancelar um plano de saúde? (Procedimentos para cancelamento)

Cancelar um plano de saúde deve ser um processo relativamente simples, graças às normas atuais. O titular do plano (contratante) tem o direito de solicitar o cancelamento a qualquer momento, sem necessidade de justificativa. Veja como proceder:

Cancelamento de plano individual/familiar: Entre em contato com a operadora pelos canais oficiais de atendimento (telefone SAC, central presencial ou área do cliente). Informe que deseja cancelar o contrato. Desde 2017, a RN 412/2016 da ANS garante o cancelamento imediato quando solicitado pelo titular, inclusive de forma unilateral (mesmo se houver dependentes, o titular pode cancelar todo o contrato ou retirar apenas a si mesmo). A operadora deve verificar se não há nenhuma pendência financeira (mensalidade em atraso) e então efetivar o cancelamento em até 10 dias úteis, emitindo um comprovante por escrito. Algumas operadoras já fazem o cancelamento na hora, por telefone mesmo, gerando protocolo.

Você também pode cancelar via site/app se a operadora oferecer essa facilidade, ou via Carta registrada enviada para o endereço oficial da operadora (ficando com AR de comprovante). A operadora não pode recusar o cancelamento. E atenção: não pode cobrar nenhuma multa de cancelamento, exceto se estivesse previsto algum tipo de fidelização contratual (o que só ocorre, por exemplo, em planos empresariais com benefício, ou se você assinou algum termo de permanência mínima em troca de vantagens – algo incomum em planos individuais). Em geral, não há multa para cancelar.

Cancelamento de plano coletivo empresarial (pela pessoa física): Se você tinha um plano pela empresa onde trabalhava e saiu da empresa (demissão ou pedido de demissão), o plano é cancelado automaticamente em 30 dias, a não ser que você opte pela continuidade como ex-empregado (ver pergunta 18). Se quiser cancelar antes, comunique o RH da empresa. O empregado geralmente não “cancela” diretamente, é a empresa que gerencia inclusões e exclusões. Mas você pode rescindir sua participação, por exemplo, um dependente que você não quer mais pagar. Nesse caso, formalize com a empresa ou operadora a exclusão do dependente.

Cancelamento de plano coletivo por adesão: Entre em contato com a administradora de benefícios ou a operadora e solicite o desligamento. Eles costumam pedir que preencha um formulário de cancelamento. Novamente, deve ser efetivado em até 30 dias, sem penalidade. Fique atento se o boleto é via cartão de crédito ou débito automático – cancele a cobrança também para não continuar pagando após o término.

Direito de arrependimento: Se você contratou o plano há menos de 7 dias via internet ou fora do estabelecimento comercial, o CDC te dá direito de desistir nesse prazo (compra à distância). Mesmo fora dessa situação, algumas operadoras cancelam sem ônus se você solicitou em poucos dias por insatisfação (não é obrigação legal, mas costume comercial).

Após o cancelamento: A cobertura do plano se encerra na data do cancelamento. Caso tenha pago o mês inteiro e cancele no meio, veja com a operadora se há reembolso pró-rata. Se havia procedimentos autorizados e ainda não realizados, serão cancelados também. Portanto, planeje cancelar de preferência após concluir tratamentos em andamento ou já agendados (a não ser que vá iniciar outro plano sem intervalo).

Inadimplência vs cancelamento: Se você simplesmente parar de pagar, o plano pode ser cancelado por falta de pagamento de 60 dias (consecutivos ou não) dentro de 12 meses, desde que você seja notificado até o 50º dia de atraso. Porém, essa não é a melhor forma de cancelar porque pode gerar negativa de cobertura no meio tempo e uma dívida. Melhor cancelar formalmente. A operadora precisa notificar você antes de rescindir por inadimplência, mas para evitar dor de cabeça, comunique o cancelamento e pare de pagar. Assim, não suja seu nome nem fica com pendências.

Comprovante: Sempre exija um comprovante de cancelamento (protocolo, e-mail ou carta da operadora confirmando a data de encerramento). Isso protege você caso futuramente haja cobranças indevidas.

Em resumo, para cancelar: comunique oficialmente, anote protocolos, quite débitos pendentes e guarde comprovantes. O processo deve ser rápido e sem multa. Após cancelado, se precisar de plano novamente, poderá contratar outro (mas aí cumprindo carências do novo, exceto se usar portabilidade dentro dos prazos previstos).

18. Aposentados e demitidos podem manter o plano de saúde da empresa?

Sim, em muitos casos aposentados e demitidos sem justa causa têm o direito de manter, por um período, o plano de saúde empresarial que possuíam quando em atividade na empresa. Esse direito está previsto nos artigos 30 e 31 da Lei dos Planos de Saúde e regulamentado pela RN 279/2011 da ANS. Em resumo:

• Empregado demitido sem justa causa (ou exonerado, no caso de servidor) – não aposentado: Pode permanecer no mesmo plano empresarial que tinha, após o desligamento, desde que tenha contribuído com parte do pagamento do plano enquanto empregado. Ele terá direito a continuar como beneficiário nas mesmas condições de cobertura, porém agora arcando com 100% do valor (a parte que era da empresa e a parte do empregado). O período de permanência é limitado: corresponde a 1/3 do tempo que ele contribuiu enquanto estava na empresa, com mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses.

Exemplo: trabalhou 3 anos contribuindo? 1/3 de 36 meses = 12 meses de direito. Trabalhou 10 anos? 1/3 = ~3,3 anos, mas como tem limite, ele terá 24 meses de direito, pois 24 é o máximo. Esse prazo começa a contar após o desligamento. Ele pode incluir os dependentes que já estavam no plano, pelo mesmo período. Precisa formalizar junto à empresa, em até 30 dias após demissão, que deseja manter o plano, senão perde o direito. Importante: esse direito cessa se o ex-empregado conseguir emprego novo que ofereça plano de saúde.

• Empregado aposentado: Se ele se aposentou trabalhando na empresa e a empresa oferecia o plano:
  • Se ele contribuiu por 10 anos ou mais para o plano empresarial, tem direito a manter-se no plano pelo prazo que desejar (vitalício, basicamente) como beneficiário após a aposentadoria, contanto que assuma o pagamento integral. Ou seja, ele vira um beneficiário “vitalício” daquele plano empresarial.
  • Se ele contribuiu por menos de 10 anos, o direito de permanência é de 1 ano para cada ano contribuído. Exemplo: contribuiu por 7 anos antes de aposentar, poderá ficar por 7 anos após a aposentadoria.
  • Em ambos os casos, ele precisa manifestar interesse em até 30 dias após a aposentadoria (ou após ser comunicado pela empresa desse direito). Os dependentes que estavam com ele no plano podem ficar nas mesmas condições.
  • Da mesma forma, se o aposentado depois for contratado em outro emprego com plano, ou aderir a outro plano, poderá perder o direito de permanecer.

Em todos os casos acima (demitidos/aposentados), a manutenção no plano está condicionada a assumir o pagamento integral da mensalidade. Muitas vezes, quando o empregado pagava só uma parte, ele se assusta, porque de repente a mensalidade dobra ou triplica (já que a empresa não subsidia mais). Ainda assim, pode valer a pena manter, principalmente se o ex-funcionário ou dependentes têm doenças que dificultariam contratar novo plano individual.

Como exercer esse direito: A empresa geralmente fornece um termo para o empregado assinar (Termo de Ciência e de opção de manutenção). É fundamental formalizar dentro do prazo de 30 dias após o desligamento. A empresa então comunica à operadora do plano que aquele ex-colaborador continuará como beneficiário por tempo determinado (ou indeterminado, no caso de aposentado 10+ anos). O contrato do plano continua sendo empresarial, mas agora ele paga o boleto diretamente ou via empresa.

E se a empresa trocar de plano ou cancelar o contrato coletivo? Infelizmente, se a empresa encerrar o contrato coletivo para todo mundo, os ex-empregados também perdem, já que o plano deixa de existir. Nesse caso, a RN 279 prevê que eles podem fazer portabilidade especial para um plano individual ou de outra empresa sem carência, em até 60 dias.

Demitido por justa causa ou pedido de demissão: Esses não têm direito à manutenção. Apenas demissão sem justa causa.

Resumo prático: Sim, demitidos sem justa causa podem ficar no plano por até 2 anos (dependendo do tempo de casa). Aposentados podem ficar muitos anos ou mesmo vitalício, dependendo do tempo de contribuição – esse é um direito valioso, principalmente para quem envelhece no plano empresarial. Sempre oficialize o pedido de continuidade, pagando o boleto integral. Se a empresa ou operadora negar esse direito, você pode reclamar na ANS ou judicialmente, pois é lei. Esteja ciente apenas do custo financeiro ao optar por ficar.

19. Como escolher o melhor plano de saúde para minhas necessidades?

Escolher um plano de saúde requer avaliação cuidadosa de vários fatores para encontrar o que melhor equilibra suas necessidades de cobertura, preferências de atendimento e orçamento. Considere os seguintes pontos:

• Preço vs. Cobertura: Analise o quanto você pode pagar mensalmente e veja quais planos estão nessa faixa. Dentro deles, compare as coberturas. Um plano mais barato pode ter cobertura só regional e ambulatório/hospitalar básica. Já um mais caro oferece abrangência nacional, mais hospitais top, reembolso, etc. Não adianta pegar o mais barato e descobrir que não cobre algo essencial pra você. Por outro lado, não faz sentido pagar muito por coberturas que você não vai usar. Encontre o equilíbrio custo-benefício.
• Rede credenciada e hospitais: Verifique se o plano tem os médicos, clínicas, laboratórios e hospitais de sua preferência. A rede credenciada é crucial – de nada vale cobertura nominal se os prestadores disponíveis não lhe agradam. Se você tem médicos de confiança, veja se estão no plano. Dê atenção especial aos hospitais: planos locais podem não incluir os hospitais mais renomados, enquanto planos top dão acesso a eles. Uma dica é checar o site da operadora ou pedir a lista de rede por escrito. Planos regionais às vezes focam em certos hospitais apenas de uma rede específica.
• Abrangência geográfica: Como vimos, escolha entre plano regional ou nacional conforme seu estilo de vida. Se você quase nunca sai da sua cidade, um plano regional atende. Mas se viaja com frequência ou mora em uma região e trabalha em outra, melhor um de abrangência maior. Local de abrangência é um fator que influencia bastante no preço: planos nacionais custam mais , então não compre um nacional se não precisa, mas não economize pegando um local se você sabe que não ficará sempre ali.

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